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介護保険に関する各種申請書

被保険者・提出代行事業者向け

  提出書類名 用途

要介護認定・要支援認定申請書

PDFPDFファイル(81KB)/Wordワードファイル(54KB)

要介護・要支援認定の新規・更新・変更の申請を行うとき

介護保険負担限度額認定申請書

PDFPDFファイル(178KB)/Excelエクセルファイル(54KB)

介護保険施設入所者、ショートステイ利用者が食費・居住費の負担限度額の認定を受けるとき

被保険者証等再交付申請書

PDFPDFファイル(67KB)/Wordワードファイル(41KB)

紛失した介護保険被保険者証や負担割合証等の再交付を申請するとき

 

※申請者の方の身分証明書の写しを添付してください。

(ただし、要介護・要支援認定申請時の被保険者証再交付申請を除く)

身分証明書は顔写真付きのもの(マイナンバーカード、自動車運転免許証等)は1点、顔写真付きでないもの(医療保険証、年金証書等)は2点必要となります。

※窓口にて申請の場合は、即時発行いたします。郵便にて申請の場合は、原則、被保険者ご本人様の住所地へ送付いたします。

※要介護・要支援認定申請時に被保険者証再交付申請を行った場合は、認定結果の通知発送時に同封し、被保険者ご本人様の住所地へ送付いたします。

 

要介護認定・要支援認定申請取下書

PDFPDFファイル(107KB)/Wordワードファイル(51KB)

すでに申請した要介護・要支援認定申請を取り下げるとき

 

介護保険事業者向け

  提出書類名

要介護認定情報提供申請書

PDFPDFファイル(128KB)/Wordワードファイル(62KB)

居宅介護サービス計画作成依頼届出書

PDFPDFファイル(127KB)/Wordワードファイル(61KB)

介護給付費、総合事業過誤申立依頼書

PDFPDFファイル(124KB)/Wordワードファイル(61KB)申立事由コード.pdfPDFファイル(55KB)

介護保険施設入所・退所連絡票

PDFPDFファイル(96KB)/Wordワードファイル(41KB)

要介護認定調査委託料請求書

PDFPDFファイル(58KB)/Wordワードファイル(73KB)

要介護認定調査委託料内訳

PDFPDFファイル(48KB)/Excelエクセルファイル(36KB)

問い合わせ先

担当 介護福祉課介護給付係

電話 0173-35-2111

内線2454

内線2455

内線2456

内線2457

内線2459

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