介護予防・日常生活支援総合事業（新総合事業）について

　市では、高齢の方々が要介護状態にならないよう、また、介護が必要になってもそれ以上悪化しないよう、サービス内容等を独自に定めて提供していますのでお知らせいたします。

　要支援1・2の判定を受けていない方でも、基本チェックリスト（※１）によるチェックを行い、生活機能の低下が見られた場合、新総合事業の「訪問型サービス」「通所型サービス」「生活支援サービス（※２）」を受けられます。

　詳しくは、地域包括支援課にお問い合わせください。

※１　基本チェックリストとは、要支援、要介護状態になるおそれがないかどうか、という視点で、運動機能、閉じこもり、もの忘れの傾向など25項目について、「はい」「いいえ」でお答えいただく質問表のことです。

※２　生活支援サービスの事業内容等については、現在、五所川原市介護予防・日常生活支援体制整備推進協議会等で検討しています。

 サービス利用までの流れ

介護予防・日常生活支援総合事業の要綱、様式一覧

名　称	PDFファイル	その他様式
○五所川原市地域支援事業実施要綱関係
五所川原市地域支援事業実施要綱	PDF(172KB)
総合事業利用申請書	PDF(85KB)	Word(12KB)
限度額変更申請書	PDF(84KB)	Word(31KB)
居宅（介護予防）サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書	PDF(137KB)	Word(29KB)
○事業者指定要綱関係
五所川原市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する要綱	PDF(102KB)
様式第１号（指定更新申請書）	PDF(89KB)	Word(40KB)
様式第２号（変更届出書）	PDF(39KB)	Word(18KB)
様式第３号（廃止・休止・再開届出書）	PDF(55KB)	Word(31KB)
様式第４号　宿泊サービスの実施に関する届出書	PDF(99KB)	Excel(47KB)
別紙（添付書類一覧）	PDF(108KB)	Word(42KB)
（別紙26）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書〈指定事業者用〉	PDF(82KB)	Excel(37KB)
（別紙29）サービス提供体制強化加算に関する届出書	PDF(37KB)	Excel(31KB)
（別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （保険者独自サービス） （主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）	令和6年6月版PDF(121KB)	令和6年6月版Excel(40KB)
	令和7年4月版PDF(113KB)	令和7年4月版Excel(117KB)
介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書	※処遇改善加算の取扱いについてはこちら
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書
新総合事業指定更新参考様式		zip(635KB)
○通所型サービスＣの事業関係
五所川原市通所型サービスＣの事業に関する基準等を定める要綱	PDF(247KB)
参考様式１号（事前アセスメント質問項目）	PDF(96KB)	Excel(18KB)
参考様式２号（個別サービス計画書）	PDF(55KB)	Excel(13KB)
参考様式３号（運動器の機能向上事業報告書 【事前・事後アセスメント表】）	PDF(93KB)	Excel(17KB)
通所型Cの事業についてのQ&A（平成29年10月11日現在）	PDF(167KB)	Word(49KB)
〇通所型サービスＡの事業関係
五所川原市通所型サービスＡの事業に関する基準等を定める要綱	PDF(212KB)
○総合事業委託料請求書関係
介護予防ケアマネジメント委託料請求書	PDF(47KB)	Word(12KB)
介護予防支援業務委託請求書	PDF(46KB)	Word(12KB)
請求明細書（令和6年4月から）		Excel(14KB)
○サービスコード表関係
サービスコード表（令和6年4月から）		Excel(42KB)
サービスコード表（令和6年6月から）		Excel(45KB)
サービスコード表（令和7年4月から）		Excel(45KB)
単位数表マスタ（令和6年4月から）		Zip(5KB)
単位数表マスタ（令和6年6月から）		Zip(5KB)