保険証関係各種様式
こちらは様式のみとなります。
各申請等について、必要な書類はこちら
をご覧いただくか、下記問い合わせ先までご連絡ください。
| 申請様式 | 内容 |
| 国民健康保険資格確認書又は資格情報のお知らせの取得・喪失の手続き | |
資格取得・喪失証明書 (51KB) |
社会保険等の取得又は喪失の証明書 ※全て事業所が記入・押印 事業所独自の様式でも可 |
| 紛失届(34KB) |
資格確認書又は資格情報のお知らせの返却が必要だが、紛失した場合 |
| 資格確認書又は資格情報のお知らせの送付先を変更したい場合 ※国民健康保険税の納付書の送付先変更の場合は別の申請が必要となります |
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| 加入期間証明申請書(23KB) |
現在、国保ではないが国保だった時の証明書が必要な場合 |
| 資格確認書・資格情報のお知らせ再交付申請書(89KB) |
国民健康保険資格確認書又は資格情報のお知らせの再交付の手続き |
| 委任状(45KB) |
別世帯の方に手続きを委任する場合 |
| マル学申請書(31KB) |
新たにマル学を申請する又はマル学を更新する場合 |
| マル遠申請書(30KB) |
新たにマル遠を申請する又は施設等を変更した場合 |
| 住所地特例申請書(30KB) |
新たに市外の住所地特例施設に入居する又は施設等を変更した場合 |
問い合わせ先
担当 国保年金課国保管理係
電話 0173-35-2111
内線2348
内線2349
内線2350
