要介護認定等に係る情報提供依頼について

　居宅介護支援事業所等が介護サービス計画作成等を目的に利用する場合、要介護認定等に係る個人情報の提供を依頼することができます。

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申請に必要なもの

情報提供の依頼ができる方

情報提供の方法

提供できる情報

手数料

遵守事項

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申請に必要なもの

≪窓口で申請する場合≫

• 介護保険要介護認定等に係る個人情報提供依頼書【Word(172KB)/PDF(128KB)】
• 介護支援専門員証の提示

 

≪郵送で申請する場合≫

• 介護保険要介護認定等に係る個人情報提供依頼書
• 介護支援専門員証の写し
• 返信用封筒（切手添付）

 

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​情報提供の依頼ができる方

• 居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書を提出している居宅介護支援事業所のケアプラン作成担当者
• 介護保険施設入所・退所連絡票を提出している介護保険施設のケアプラン作成担当者

 

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情報提供の方法

• 資料の閲覧
• 資料の写しの交付

 

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提供できる情報

• 認定調査票
• 主治医意見書（※作成した医師の同意がある場合のみ）　
• 一次判定結果
• 審査会判定結果（※資料の閲覧のみ）

 

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手数料

　資料の提供にあたり、片面1枚につき10円の複写手数料が必要となります。郵送提供の場合は納付書を送付いたしますので、期日までにお支払いください。

　なお、資料の閲覧については手数料不要です。

 

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遵守事項

• 提供を受けた情報を被保険者本人の介護サービス計画作成以外の目的のために使用しないこと。
• 提供を受けた情報を被保険者本人の介護サービス計画作成に関わる関係人以外の者へ漏らさないこと。
• 提供を受けた情報の漏えいおよび改ざんの防止、そのほか情報の適正な管理のために必要な措置を講じること。