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ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチンを自費で受けた方への償還払いについて

ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチン(以下HPVワクチン)の接種について、キャッチアップ接種が開始される前(令和4年3月31日以前)に自費で接種した方へ接種費用の償還払いを行います。償還払いを希望する方は、以下をよくお読みのうえ、申請期間内に手続きしてください。

 

対象者

以下①~④の全てに当てはまる方が対象です。

①平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性で、令和4年4月1日時点で五所川原市に住民票がある

②16歳となる日の属する年度の末日(高校1年生3月31日)までにHPVワクチンの定期接種を3回受けていない

③17歳となる日の属する年度の初日(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までに自費でHPVワクチンを受けた

④令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていない

 

申請期間

令和5年3月31日(金)まで ※申請期間は延長となる可能性があります。

 

申請方法

以下①~⑤の書類を揃えて、市役所健康推進課窓口または郵送にて申請してください。内容を審査後、助成決定通知を送付します。

必要書類

①被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し※申請者と被接種者が異なる場合は、双方のもの 

(申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証(両面)など)

②接種費用の支払いを証明する書類(領収書、明細書、支払証明書等)※原本

③五所川原市ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチン任意接種償還払い申請書

④接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、医療機関が発行する証明書、「五所川原市ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチン任意接種償還払い申請用証明書」のいずれか)

⑤振込先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー(口座番号確認用)

 

※紛失等により領収書がない場合は、市役所健康推進課へお問い合わせください。

※郵送による申請の場合、母子健康手帳の予防接種記録欄を全てコピーして同封してください。また、本人の記録であることの証明のため領収書は必須となります。

 

申請書等様式

下記様式をダウンロードして申請時にご使用ください。様式は、市役所健康推進課窓口にも準備しています。

 

※同じ様式のPDF版です。

 

郵送先

〒037-8686 青森県五所川原市字布屋町41番地1

五所川原市健康推進課 予防接種担当

 

償還額

医療機関に支払った接種費用の実費分が対象となります。ただし、償還額は、接種1回につき16,775円を上限とします。

※「五所川原市ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチン任意接種償還払い申請用証明書」の作成料は、償還払いの対象にはなりません。

 

問い合わせ先

担当 健康推進課健康推進係

電話 0173-35-2111

内線2377

内線2378

内線2379

内線2381

 


 

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