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居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書について

 要介護・要支援認定を受けた方が居宅介護(介護予防)サービスを利用する場合、計画作成を担当する事業所による事前の届出が必要となります。

 

届出に必要なもの

  • 居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書【Wordワードファイル(30KB)/PDFPDFファイル(129KB)
  • 介護保険被保険者証

 郵送による届出も可能です。上記の届出に必要なものおよび返信用封筒(切手添付)を送付してください。なお、郵送の場合、届いた日が届出日となります。給付管理上は、届出書の適用年月日(サービス利用開始予定日または変更年月日の日付)が有効になるため問題はありません。

 

届出が必要なとき

  • 居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護支援事業所へ新規で依頼するとき
  • 既に届出をしている居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護支援事業所からほかの事業所へ変更するとき

  • 更新申請・区分変更申請により、要支援認定から要介護認定または要介護認定から要支援認定となったとき

 

 

問い合わせ先

担当 介護福祉課介護給付係

電話 0173-35-2111

内線2446

内線2447

内線2448

内線2449

内線2450

内線2452

内線2453

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