医療費が高額になったとき（高額療養費支給制度）

高額療養費支給制度とは？

大きな病気やケガをしたときには、医療機関への支払が高額になってしまうことがあります。

こんなときのための制度が「高額療養費支給制度」です。

この制度により、医療費が高額になってしまった場合でも、申請により、支払った医療費の一部が高額療養費としてあとから支給されます。

 

所得や年齢に応じて限度額が違います

70歳未満の人の場合

同じ人が同じ月に同じ医療機関に支払った負担額が、自己負担限度額を超えていたとき、その超えた分が支給されます。

また、ひとつの世帯で、12ヶ月以内に4回以上、高額療養費の支給をうけた場合、自己負担限度額は低くなります。

 

70歳未満の人のひと月の自己負担限度額

所得区分	所得	3回目まで	4回目以降
住民税 課税世帯	901万円超	25万2,600円 さらに実際の医療費が84万2,000円を超えた場合、超えた分の1％を加算	14万100円
	600万円超 901万円以下	16万7,400円 さらに実際の医療費が55万8,000円を超えた場合、超えた分の1％を加算	9万3,000円
	210万円超 600万円以下	8万100円 さらに実際の医療費が26万7,000円を超えた場合、超えた分の1％を加算	4万4,400円
	210万円以下	5万7,600円	4万4,400円
住民税非課税世帯		3万5,400円	2万4,600円

所得とは基礎控除後の「総所得金額等」のことです。

住民税非課税世帯とは、同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯です。

 

自己負担額の計算方法

・1日から末日までのひと月ごとの受診について計算します。

・2つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算します。

・同じ医療機関を受診しても、入院と外来は別計算になります。また、歯科も別計算になります。

・院外処方の調剤負担は、処方された医療機関と合算できます。

・入院時の食事代や、差額ベッド代等の保険適用外の負担は支給の対象外です。

 

70歳以上75歳未満の人の場合

同じ月に支払った負担額が、自己負担限度額を超えていたとき、その超えた分が支給されます。

なお、75歳に到達する月は、誕生日前の国民健康保険制度と、誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来の額の2分の1になります。

70歳以上75歳未満の人のひと月の自己負担限度額

所得区分	外来 【個人単位】	外来＋入院【世帯単位】
現役並み所得者３	25万2,600円 さらに実際の医療費が84万2,000円を超えた場合、超えた分の1％を加算します。 過去12ヶ月間で、同じ世帯での支給が4回以上あったときは、14万100円になります。
現役並み所得者２	16万7,400円 さらに実際の医療費が55万8,000円を超えた場合、超えた分の1％を加算します。 過去12ヶ月間で、同じ世帯での支給が4回以上あったときは、9万3,000円になります。
現役並み所得者１	8万100円 さらに実際の医療費が26万7,000円を超えた場合、超えた分の1％を加算します。 過去12ヶ月間で、同じ世帯での支給が4回以上あったときは、4万4,400円になります。
一般	1万8,000円	5万7,600円 過去12ヶ月間で、同じ世帯での支給が4回以上あったときは、4万4,400円になります
低所得者2	8,000円	2万4,600円
低所得者1	8,000円	1万5,000円

 

注釈1

「現役並み所得者」とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人です。

ただし、住民税課税所得が145万円以上でも、次の1から3の場合は、申請により「一般」の区分と同様になります。

1.国保被保険者が1人で、収入383万円未満の場合

2.国保被保険者が1人で、同一世帯の後期高齢者医療制度への移行で国保を抜けた旧国保被保険者を含めて合計収入が520万円未満の場合

3.同一世帯の70歳以上75歳未満の国保被保険者が2人以上で、合計収入が520万円未満の場合

 

「低所得者2」とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人です。

 

「低所得者1」とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたとき0円となる人です。このとき年金の所得は控除額を80万円として計算します。

 

注釈2　現役並み所得者1～3、低所得者2および1の数字はいずれもローマ数字です。

 

自己負担額の計算方法

・1日から末日までのひと月ごとの受診について計算します。

・外来は個人ごとにまとめますが、入院を含む場合は、世帯内の対象者を合算して計算します。

・病院や診療所、歯科、調剤薬局などの区別なく合算して計算できます。

・入院時の食事代や差額ベッド代等の保険適用外の負担は支給の対象外です。

 

 

世帯で合算して支給できる場合

70歳未満の人同士で合算する場合

同じ世帯で、同じ月に2万1,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

 

70歳以上75歳未満の人同士で合算する場合

同じ世帯で、外来・入院、医療機関、診療科の区別なく自己負担額を合算して限度額を超えた分が支給されます。

 

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人を合算する場合

同じ世帯なら、70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の人を合算することができます。

 

その場合、まず70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額を計算します。

その金額に、70歳未満の2万1,000円以上を負担した合算対象額を加算します。

世帯全体では、この合算された額に、70歳未満の人の限度額を適用させ、その限度額を超えた分が支給されます。

 

 「高額療養費」の支給申請について

高額療養費の支給申請は、受診月の翌月から受付できます。（医療機関等支払い済みのもの）

高額療養費は複数月をまとめて申請可能ですが、診療月の翌月から２年間が申請の期限となっていますので、ご注意ください。

 

高額療養費の対象世帯には、世帯主様あてで診療月の3～４か月後に市より支給申請のお知らせと支給申請書を送付しています。申請手続きは、国民健康保険の窓口に必要書類を持参し申請するか、郵送でも受付をしています。世帯の異なる代理人での申請や、郵送での手続きをご希望される方は、下記の担当係までお問合せください。

 

申請に必要なもの

・保険医療機関等発行の領収書や支払ったことを証明する書類

・世帯主名義の通帳

・世帯主および療養を受けた方のマイナンバーがわかるもの

　（公金受取口座を利用する場合は、世帯主のもの必須）

・高額療養費支給申請書(74KB)

 

申請受付窓口

・国保年金課国民健康保険窓口、金木・市浦総合支所総合窓口係