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令和3年度骨密度検診申込受付フォーム

下記の入力フォームに必要事項を入力してください。

下記の入力フォームに必要事項を入力してください。

申し込みをされるかたは下記項目を確認の上、申込みください。

 

ご注意

  1. 受付時間を30分ごとに設定し、人数(各30人)を区切って実施します。
  2. 希望時間帯がある方は、下記2)希望日時欄に希望時間帯を記載してください。それ以外の方は、自動的に振り分けします。
  3. 申込日が定員を超えているなどの場合は、連絡し、調整させていただきます。
  4. 必要事項を入力し、内容確認された後、「送信」を忘れずに行ってください。
  5. 今回申込みされたデータは検診申込みのためにのみ使用し、それ以外には使用しません。

 

1)基本情報

必須名前(カタカナのみ)

全角カタカナでの入力をお願いいたします。

 

必須生年月日

 

必須名簿番号

※骨密度検診受診券の宛名の右下に記載されています。

 

必須電話番号

※日中に連絡可能なものを入力してください。

 

2)骨検診希望日時

令和3年度骨密度検診日程一覧

 骨検診日程

 

 

予約状況

〇:予約可  △:残りわずか  ×:予約不可  ―:設定なし

 

※令和3年7月12日時点 

検診日・会場

9:00~
9:30

9:30~
10:00

10:00~
10:30

10:30~
11:00

11:00~
11:30

11:30~
12:00

7月29日(木)
金木公民館

×

8月3日(火)
中央公民館

×

×

×

×

×

×

検診日・会場

17:30~
18:00

18:00~
18:30

18:30~
19:00

19:00~
19:30

 

 

8月19日(木)
市役所

×

×

×

検診日・会場

9:00~
9:30

9:30~
10:00

10:00~
10:30

10:30~
11:00

11:00~
11:30

11:30~
12:00

8月28日(土)
市役所

×

×

9月8日(水)
保健センター市浦

9月24日(金)
中央公民館

 

※8月19日(木)について、希望者多数のため、19:00~19:30の枠を追加しました。

 

任意第1希望

希望日 :
希望時間:

 

任意第2希望

希望日 :
希望時間:

 

任意第3希望

希望日 :
希望時間:

 

3)必須メールアドレス

※こちらに入力されたメールアドレスへ、受付完了メールをお送りします。(平日の返信となります。)

 迷惑メール対策などで受信拒否設定をしているかたは受付完了メールが届かない場合があります。

 「kenkousuisin@city.goshogawara.lg.jp」からのメールが受信できるよう設定をしてください。

 

4)任意備考

その他何かございましたら、入力してください。

 

個人情報の取扱いについて、必ずご確認し同意の上送信してください。

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