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ごしょりん健診インターネット申込

下記の必要事項を入力してください。
ごしょりん健診の申込みができます。

(ご注意)
（１）対象は17歳から39歳までの市民で、市民健診べんり帳(ごしょりん健診) (300KB)のチェック項目①から④のいずれか１つでも上該当する方です。

（２）産後の方は産後6ヵ月以上経過していれば受診できます。
（３）健診希望日の2週間前までの申込みができます。
（４）定員が超えているなどの場合はご連絡をいたします。

（５）受診票等は12月末に送付します。

（６）インターネット申込完了後、自動返信メールが届きますので、reply@city.goshogawara.lg.jpからのメールを受診できるよう設定をお願いいたします。
（７）今回申込みされたデータは市民健診に関することにのみ使用し、それ以外には使用しません。

必須氏名

※全角カタカナで入力してください。

男性女性

①から⑤のうち申込者にあてはまる項目を選んでください。

※チェック項目①～④に該当する方が対象となります。⑤に該当する方は申込みできませんので、ご了承ください。

① 両親、兄弟姉妹、祖父母に糖尿病、高血圧症、腎臓病の人がいる。（2親等以内の家族）
② 妊娠糖尿病歴又は妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）歴がある、または巨大児（4,000g以上）を出産した。
③ 過去に受けた健康診断で、次のうち1つでも該当した事がある。

④ BMI※が25以上または20歳のときと比べて10kg以上体重が増加
⑤ いずれにもあてはまらない

※BMI＝体重（kg）÷身長（m）÷身長（m）

例）	体重60kg、身長165cmの場合 60(kg)÷1.65（m）÷1.65（m）=BMI 22

当日は託児を利用できます。（対象年齢は生後6か月から小学3年生までのお子さんです。）

利用を希望される方は、利用予定人数も入力してください。

利用しない
利用する

託児利用（1歳未満）：名
託児利用（1歳～3歳）：名
託児利用（4歳～6歳）：名
託児利用（小学生）：名

その他何かございましたら、入力してください。