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ごしょりん健診インターネット申込

下記の必要事項を入力してください。
ごしょりん健診の申込みができます。

(ご注意)
(1)対象は17歳から39歳までの市民で、市民健診べんり帳(ごしょりん健診) PDFファイル(300KB)チェック項目①から④のいずれか1つでも上該当する方です。

(2)産後の方は産後6ヵ月以上経過していれば受診できます。
(3)健診希望日の2週間前までの申込みができます。
(4)定員が超えているなどの場合はご連絡をいたします。

(5)受診票等は12月末に送付します。

(6)インターネット申込完了後、自動返信メールが届きますので、reply@city.goshogawara.lg.jpからのメールを受診できるよう設定をお願いいたします。
(7)今回申込みされたデータは市民健診に関することにのみ使用し、それ以外には使用しません。

必須項目は必ずご入力ください。

必須氏名

 

必須フリガナ

※全角カタカナで入力してください。

 

必須性別

 

必須生年月日

 

必須ご連絡先電話番号

 

必須ご連絡先メールアドレス

 

必須チェック項目(複数選択可)

①から⑤のうち申込者にあてはまる項目を選んでください。

※チェック項目①~④に該当する方が対象となります。⑤に該当する方は申込みできませんので、ご了承ください。




  • 空腹時血糖100mg/dL以上
  • 尿糖+以上、尿蛋白+以上、尿潜血+以上
  • HbA1c(ヘモグロビンエーワンシー)…NGSP値5.6%以上
  • 最高血圧130mmHg以上又は最低血圧85mmHg以上


 

※BMI=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)

例)

体重60kg、身長165cmの場合

60(kg)÷1.65(m)÷1.65(m)=BMI 22

必須託児利用について

当日は託児を利用できます。(対象年齢は生後6か月から小学3年生までのお子さんです。)

利用を希望される方は、利用予定人数も入力してください。


 

託児利用(1歳未満):
託児利用(1歳~3歳):
託児利用(4歳~6歳):
託児利用(小学生):

 

任意備考

その他何かございましたら、入力してください。

 

個人情報の取扱いについて、必ずご確認し同意の上送信してください。

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