介護保険施設入所・退所連絡票について

当市の被保険者が介護保険住所地特例施設または介護保険施設へ入退所等をした場合は、以下の連絡票により、すみやかにご連絡ください。

届出対象施設

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、介護医療院、認知症共同生活介護等

注意事項

介護保険施設名（連絡票右上）を空欄のまま提出する事業所が散見されます。

書類の不備がないよう再度ご確認のうえ、ご提出いただけると幸いです。

提出書類

介護保険施設入所・退所連絡票【PDF(95KB)／Word(41KB)】