年　　月　　日
　五所川原市長
届出者　住　所　　　　
(使用者等)　ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名　　　　　　　　　　㊞
（TEL）

水道使用開始・中止・休止・廃止届
　水道の使用開始(中止・休止・廃止)したいので、五所川原市水道事業給水条例(平成17年五所川原市条例第188号)第15条第1項の規定に基づき、届出します。
お客様番号	収　納	金融機関	種類	口座番号	
　	　	　	　	　	　	　	　	
給水装置の
の所在地	五所川原市	
	　	
使用者	住所	　	
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）氏名	
（TEL）	
	勤務先	（TEL）	
施行年月日	年　　月　　日	午前　・　午後	
精算方法	窓口　・　口座　・　郵送　・　その場精算　・　その他(　　　　　　)	
請求先
(転居先等)	　
（TEL）	
備考	　	

メーター番号	口径	排水	取付・取外施行年月日(業者名)	　	
	　	□		　	
月	日	指針	使用水量	摘要	指針	メーター位置	受付	
				　	開栓済み	　				　

											
				　	開栓処理	　		9	10	11	12			
														
				　	　								
							7		8			
				　								
											処理	
							5		6			
				　	中止処理	　							
												　	
備考	検針員：	精算処理月	料金開始月		１	2	3	4