罹災証明等交付申請書
令和　　年　　月　　日
五所川原市長　殿

（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代理人）　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
（法人名）

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主との関係（　　　　）

下記のとおり、罹災証明書の交付を申請します。
世帯に関する事項	

　
　　	世帯主住所		
		□申請者住所と同様	
	世帯主氏名		
		□申請者氏名と同様	
	世 帯 構 成	氏　　　名	続柄	備考	
			世帯主		

					
					
罹災内容に関する事項	

  
　	被災住家所在地	五所川原市　	
		□申請者住所と同様	
	被災年月日	令和 　　 年  　　月　 　 日	
	被災原因		
	被災内容		
	住家以外の被害		
	証明書提出先		
	証明書必要部数	　　　　枚	
	添付書類	写真・運転免許証・マイナンバーカード・（　　　　　　　　　　）	
※住家とは、現実に居住（世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいう。）のために使用している建物のこと。（被災者生活再建支援金や災害救助法による住宅の応急修理の対象となる住家）