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様式第５号（第６条関係）

請求書
(ポスターの作成)

　　五所川原市の議会の議員及び長の選挙におけるポスターの作成の公営に関する条例(平成17年五所川原市条例第20号)第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　　　　令和　　年　　月　　日

　　五所川原市長

氏名又は名称及び住所並びに法人　　　　　　　　　　　　　
にあってはその代表者の氏名         　　　　　　     　

　1　請求金額　　　　　　　　　　円

　2　内訳 　 別紙請求内訳書のとおり

　3　令和　　年　　月　　日執行　五所川原〇○選挙

　4　候補者の氏名

　5　金融機関名、支店名、預金種別、口座番号及び口座名義人

　備考
　　1　この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　2　候補者が供託物を没収される場合には、市に支払を請求することはできません。

　(別紙)

請求内訳書

ポスター掲示場数 | 作成金額 | 基準限度額 | 請求金額
| 単価 A | 枚数 B | 金額 A×B＝C | 単価 D | 枚数 E | 金額 D×E＝F | 単価 G | 枚数 H | 金額 G×H＝I
箇所 | 円 | 枚 | 円 | 円 | 枚 | 円 | 円 | 枚 | 円
　備考
　　1　「ポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
　　2　D欄には、次により算出した額を記載してください。

単価×確認された作成枚数＝限度額
　　3　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　4　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　5　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。