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様式第５号（第７条関係）
（表）

請　求　書
（選挙運動用ビラの作成）

五所川原市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用ビラの作成の公営に関する条例（令和２年五所川原市条例第２７号）第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

  　令和　　年    月    日

五所川原市長　

氏名又は名称及び住所並びに法人　　　　　　　　　　　　　　　　
にあってはその代表者の氏名  　　　　　　　　　　　　　     　

１　請求金額　　　　　  　　　　　円

２　内訳　　別紙請求書内訳書のとおり

３　令和　　年　　月　　日執行　五所川原〇〇選挙

４　候補者の氏名

５　金融機関名、支店名、預金種別、口座番号及び口座名義人

備考　
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収される場合は、市に支払を請求することはできません。

請　求　内　訳　書

作成金額 | 基準限度額 | 請求金額

単価

A

枚数

B

金額
A×B＝C

単価

D

枚数

E

金額
D×E＝F

単価

G

枚数

H

金額
G×H
＝I

円 | 枚 | 円 | 円 | 枚 | 円 | 円 | 枚 | 円
備考
１　D欄には、８円３８銭を記載してください。
２　E欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された枚数を記載してください。
３　G欄には、A欄とD欄を比較して少ない方の額を記載してください。
４　H欄には、B欄とE欄を比較して少ない方の枚数を記載してください。

（裏）