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様式第４号（第６条関係）

選挙運動用ビラ作成証明書

下記のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。
  　　令和　　年    月    日

令和　年　月　日執行 五所川原〇○選挙
候補者氏名　　                 
    
記

ビラ作成業者の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 |
作成枚数 | 枚
作成金額 | 円
備考　
１　この証明書は、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者から契約業者に提出してください。
２　ビラ作成業者が五所川原市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３　この証明書を発行した候補者が供託物を没収される場合は、ビラ作成業者は、五所川原市に支払を請求することはできません。
４　１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
　（１）枚数　　　　枚以内
　（２）限度額　８円３８銭×当該作成枚数＝限度額