様式第１号（第３条関係）
五所川原市長	給水装置新設等申込書	受付番号	給水装置台帳	
　五所川原市水道事業給水条例(平成17年五所川原市条例第188号)第4条第1項の規定に基づき、給水装置新設等の申込みをします。
年　　月　　日	　	承認印	加入金算定額	
			口径(A)	数量	金額	口径(B)	数量	金額	納金	
申込者	住所
　　　　　　　　　　　　五所川原市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地　　　　			　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	合計(B)	　		
	氏名	又は名称及び代表者職氏名	　　　　			合計(A)	　	(A)－(B)	　		
						受託工事費　　　　　精算書	
					設計審査	課長	　		
	(フリガナを付けること。)					名称	単位	数量	単価	金額	納金	
工事場所	五所川原市					　	　	　	　	　	　	
工事の種別	新設・改造・修繕・撤去 (該当するものを○で囲むこと)					　	　	　	　	　		
装置の種類	専用・共用・私設消火栓	用途区分	一般用・浴場用・公設プール用・工業用			課長補佐	　	　	　	　	　	　		
使用者氏名	　	使用世帯及び人員	　　　　　　　　　世帯　　　　　　　　　人					工事検査手数料	
この給水工事については、申込者に承諾を与えました。よって今後の装置に関する問題は一切当方間で処理します。	土地所有者	住所					口径	品名	数量	単価	金額	納金	
					課員	　							
							　	　	　	　	　	　	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　											
							　	　	　	　	　	　	
	構築物所有者	住所					　	　	　	　	　	　	
						　	合計	　	　	　		
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　										
							給水装置の所有者	変更年月日	氏名	理由	
	既設給水管(本管)所有者	住所						　	　	　	
				
検針票作成　□

収入調定転記□
					
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　				　	　	　	
利害関係の承諾を得られない理由、その他							
				　	　	　	
道路占用	許可申請　　国　・　県　・　市	加入金	新設	既設							
			口径	数量	口径	数量				　	　	　	
	申請月日　　　　　　年　　月　　日	有・無											
			　	　	　	　							
	許可　　取得済　・　申請中		　	　	　	　		工事期間	着工予定　　年　　月　　日	竣工予定　　年　月　日	
			　	　	　	　		工事検査	課長	　	水栓番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
	許可番号		合計	　	合計	　							
指定給水装置工事事業者

　	主任技術者

　					開栓届	　　　　　　　　年　　　月　　　日開栓お願いします。	
						メーター口径	メーター番号	検定年月	指針	取付年月日	
				課長補佐	　	(　　　　　)
mm	　	　	　	・　　・	
						(　　　　　)
mm	　	　	　	・　　・	
五所川原市指定給水装置工事事業者規程(平成17年五所川原市公営企業管理規程第6号)第14条及び第15条第1項の規定に基づき、設計審査及び工事検査を申請します。			検査員	　	(　　　　　)
mm	　	　	　	・　　・	
					(　　　　　)
mm	　	　	　	・　　・