定期接種の予診票交付及び再交付手続きのご案内
五所川原市へ転入された方へ、乳幼児や児童生徒等（一部成人も含む）を対象とした予防接種予診票の交付を行っています。定期予防接種が完了していない場合は、五所川原市発行の予診票が必要となります。転入前の自治体の予診票は使用することができません。
また、五所川原市民の方で予診票を紛失された方の再発行も受付しています。
予診票発行及び再発行申請の手順について
予診票発行及び再発行申請は窓口及び電子メールで受付しています。いずれの場合も記入済申請書が必要になります。申請書の様式は下記のデータのとおりです。（窓口申請の場合はその場で記入することもできます。）
〇申請書様式
窓口申請の場合
母子健康手帳で接種歴を確認及びコピーのうえ、必要な予診票を準備、説明し即日交付します。所要時間目安は20分です。
交付場所
五所川原市役所 健康推進課窓口（19番窓口）
※金木総合支所及び市浦総合支所でも同じく手続き可能です。
※８時30分から17時15分の開庁時間に限ります。
必要書類
- 記入済申請書（窓口でも記入可能）
- 母子健康手帳
- ヒトパピローマウイルス感染症（HPV）ワクチン等の接種記録書（ある場合）
- 来庁者の本人確認書類（運転免許証、マイナ保険証、学生証等）
メール申請の場合
下記の必要書類の写真またはデータをすべて添付し、市の予防接種専用アドレスに送付ください。約10日から２週間後に郵送で送付します。メールアドレスの記入誤りに十分注意してください。
必要書類
- 記入済申請書
- 母子健康手帳の下記a及びb
a．母子健康手帳「予防接種の記録」全部（シールや接種歴のないページを含む）
※ヒトパピローマウイルス感染症（HPV）ワクチンは接種記録が他にある場合はその写真等も貼付ください。
b．出生届の記載ページ
3.申請者（保護者）の本人確認書類（運転免許証、マイナ保険証の顔写真面のみ、保険資格証、学生証等）
予防接種専用アドレス
yobou_v@city.goshogawara.lg.jp
その他
郵送申請も可能です。メール申請時と同様の必要書類を同封して送付してください。
乳幼児の予防接種は多くの種類がありますので、予防接種のスケジュール等でお困りの場合は、申請前に問い合わせ先へご相談ください。
問い合わせ先
担当 健康推進課健康政策係
電話 0173-35-2111
内線2372
内線2373
内線2374
内線2375
