令和５年度骨粗しょう症検診申込受付フォーム

下記の入力フォームに必要事項を入力してください。

下記の入力フォームに必要事項を入力してください。

申し込みをされるかたは下記項目を確認の上、申込みください。

 

ご注意

1. 受付時間を30分ごとに設定し、人数（各30人）を区切って実施します。
2. 希望時間帯がある方は、下記２）希望日時欄に希望時間帯を記載してください。それ以外の方は、自動的に振り分けします。
3. 申込日が定員を超えているなどの場合は、連絡し、調整させていただきます。
4. 必要事項を入力し、内容確認された後、「送信」を忘れずに行ってください。

5. 入力されたメールアドレスへ受付完了メールをお送りします。（自動返信メール）

   「kotu-kenshin@city.goshogawara.lg.jp」からのメールが受信できるよう設定をしてください。

6. 今回申込みされたデータは検診申込みのためにのみ使用し、それ以外には使用しません。

 

1）基本情報

必須名前（カタカナのみ）

※全角カタカナでの入力をお願いいたします。

 

必須生年月日

 

必須名簿番号

※骨粗しょう症検診の受診案内に記載されています。

 

必須電話番号

※日中に連絡可能なものを入力してください。

 

2）骨粗しょう症検診希望日時

令和５年度骨粗しょう症検診日程一覧

 

 

予約状況

〇：予約可　　△：残りわずか　　×：予約不可　　―：設定なし

 

※令和5年5月26日時点 

検診日・会場	9：00～ 9：30	9：30～ 10：00	10：00～ 10：30	10：30～ 11：00	11：00～ 11：30	11：30～ 12：00
6月28日（水） 保健センター市浦	ー	ー	〇	〇	ー	ー
7月19日（水） 中央公民館	×	×	×	△	△	△
7月29日（土） 五所川原市役所	×	×	×	△	△	△
8月2日 （水） 金木公民館	ー	△	〇	〇	〇	〇
8月30日（水） 松島会館	△	〇	〇	〇	〇	〇
検診日・会場	17：30～ 18：00	18：00～ 18：30	18：30～ 19：00	19：00～ 19：30
7月27日（木） 五所川原市役所	×	×	×	△	ー	ー
8月18日（金） 五所川原市役所	△	〇	〇	〇	ー	ー

 

 

 

任意第1希望

希望日　：
希望時間： なし 9時00分～9時30分 9時30分～10時00分 10時00分～10時30分 10時30分～11時00分 11時00分～11時30分 11時30分～12時00分 17時30分～18時00分 18時00分～18時30分 18時30分～19時00分 19時00分～19時30分 希望なし

 

任意第2希望

希望日　：
希望時間： なし 9時00分～9時30分 9時30分～10時00分 10時00分～10時30分 10時30分～11時00分 11時00分～11時30分 11時30分～12時00分 17時30分～18時00分 18時00分～18時30分 18時30分～19時00分 19時00分～19時30分 希望なし

 

任意第3希望

希望日　：
希望時間： なし 9時00分～9時30分 9時30分～10時00分 10時00分～10時30分 10時30分～11時00分 11時00分～11時30分 11時30分～12時00分 17時30分～18時00分 18時00分～18時30分 18時30分～19時00分 19時00分～19時30分 希望なし

 

第３希望までのご希望に添えない場合は、こちらからご連絡をして調整させていただきます。

 

3）必須メールアドレス

 

4）任意備考

その他何かございましたら、入力してください。

 

個人情報の取扱いについて、必ずご確認し同意の上送信してください。

個人情報の取り扱いについてを読む