様式第1号(第2条関係)
承認第　　　　　号
危険物仮貯蔵・仮取扱承認書

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物の仮貯蔵・仮取扱いについては、下記のとおり消防法第10条第1項ただし書の規定により承認する。
　　　　　年　　月　　日
五所川原地区消防事務組合　　　　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　　　　　　　　
記
仮貯蔵又は仮取扱い場所	　	
仮貯蔵又は仮取扱いの期間	年　　月　　日　から　　　　　　　　　　　
(　　　日間)
年　　月　　日　まで　　　　　　　　　　　	
危険物の類、品名、最大数量	　	指定数量の倍数	　	
備考	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。