様式第1号（第4条関係）
Ｎet１１９緊急通報システム登録申請書兼承諾書
申請日：　　　　年　　月　　日

五所川原地区消防事務組合消防長
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、Ｎet１１９緊急通報システムについて、Net119緊急通報システムのご案内及び登録規約の利用条件、注意事項を承諾し、申請します。
なお、緊急時に消防機関が必要と判断した場合については、記載事項について第三
者（消防救急活動に必要と認められる範囲で行政機関や医療機関、警察等）に情報を提供することについて承諾します。

署名　　　　　　　　　　　　　　
	
基本情報（必須記載事項）　
住所	〒	
氏名		電話番号		
インターネット端末	携帯電話・スマートフォン・タブレット・その他（　　 　　　　）	
メールアドレス		
生年月日		性別	男　・　女	
ＦＡＸ番号
（ある場合のみ）	
	障害内容		
緊急連絡先（任意記載事項）	
氏名
本人との関係	
（　　　　　）	メール
アドレス		
電話番号
ＦＡＸ番号	
	住　　所		
（事務処理欄）	
〇本人確認書類　□運転免許証　□健康保険証　□障害者手帳　□その他（　　　　　）

医療情報（任意記載事項）	
持病		血液型		
常備薬		アレルギー		
勤務先又は学校（任意記載事項）	
名称		
住所		
自宅付近の略地図（必須記載事項）