様式第2号（第6条関係）
Ｎet１１９緊急通報システム登録変更・中止届出書
年　　月　　日
五所川原地区消防事務組合消防長

届出者　住所
　氏名

□	　私は、Ｎet１１９緊急通報システムについて、利用登録事項の変更をしたいので、届け出ます。

□	　私は、Ｎet１１９緊急通報システムについて、利用登録の中止をしたいので、届け出ます。

変更事項	変更前	変更後	

			
（事務処理欄）

	
※	届出内容に該当する□にレ点を記入してください。