様式第1号　(第3条関係)
緊急通報用紙「　FAX119　」※局番なしで「 119 」番に通報してください	
※住所、世帯主名、あなたのお名前、ファックス番号はあらかじめ記入しておいてください。
住所	　　五所川原市　・　中泊町　・　鶴田町	
世帯主名
(アパート名)	　	
あなたのお名前	　	あてはまる方は○をつけてください。	
ファックス番号	　	・私は
・けが、急病人は	　	耳・言葉が
不自由です	

□	火事です

	何が燃えていますか？○をつけてください。

　自宅　・　近くの家　・　自動車　・　枯草　・　その他

※燃えている建物内にいる場合は避難してください。	
□ 救急です
	1．けが、急病の人は誰ですか？○をつけてください。
　　(私・家族・友人・その他)(　　　　)歳( 男・女 )	
	2．体のどこですか？
　右の絵に○をつけてください。

3．どんな症状ですか？
○をつけてください。
　・倒れた　　・意識が無い
　・痛い　　　・血が出た
　・熱がある　・苦しい
　・めまい　　・吐き気
　・しびれる　・吐いた
　・その他	　　　	
□ 緊急連絡です
	どうしましたか？

自宅玄関の「カギ」について、○をつけてください。⇒　　開いています　・　開いていません
※ご自身で動ける場合は玄関の開錠をお願いします。	
◆弘前・西北五地域共同消防指令センターで災害通報を受信すると、消防指令センターから確認のFAXが送信されます。
◆問い合わせ先：五所川原地区消防事務組合　消防本部警防課　FAX 34-0120