年　　月　　日

津軽三味線会館入館料免除申請書

　　五所川原市教育委員会教育長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体の場合は、所在地)　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
(団体の場合は、名称及び代表者氏名)　
(電話　　　―　　　　　)　　
　　下記のとおり、入館料の免除を受けたいので、五所川原市津軽三味線会館設置条例施行規則(平成21年五所川原市教育委員会規則第6号)第4条第1項の規定により申請します。
記
　入館料の免除
免除の理由	　	
観覧日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
人員	　一　　般　　 人、高校・大学生　　 人

　小・中学生　　　　人、　計　　　　人	
入館料の免除	入館料	免除額	納付額	備考	
	円	円	円