年　　月　　日　

　五所川原市教育委員会教育長

申請者　住所　
（団体の場合は、所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　
（団体の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号　

太宰治記念館「斜陽館」入館料等免除申請書

五所川原市太宰治記念館「斜陽館」設置条例（平成１７年五所川原市条例第９１号）第９条の規定に基づき、次のとおり記念館の入館料等の免除を申請します。

記

免除の理由	　	
使用目的		
参集予定人員	　　　　　人	
使用日時	　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
	午前・午後　　時　　分　～　午前・午後　　時　　分まで	
記念館の施設(該当箇所へ○印)		米　　蔵（　非営利　・　営利　）	
		１階座敷（　非営利　・　営利　）	
入館料等
の免除額	入館料	免　除　額	納　付　額	備　　　考	
	円	円	円		
	使　用　料	免　除　額	納　付　額		
	円	円	円