年　　月　　日　

　五所川原市教育委員会教育長

申請者　住所　
（団体の場合は、所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　　
（団体の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号　

津軽三味線会館入館料免除申請書

五所川原市津軽三味線会館設置条例（平成１７年五所川原市条例第１６３号）第４第１項ただし書の規定に基づき、次のとおり三味線会館の入館料の免除を申請します。

記

免除の理由	　	
観覧目的		
観覧日時	　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
	午前・午後　　時　　分　～　午前・午後　　時　　分まで	
参集予定人員	　　　　　　人	
	（内訳）　一　　　　般　　　　　　人	
	高校・大学生　　　　　　人	
	　　　　　小・中学生　　　　　　人	
入館料の免除額	入　館　料	免　除　額	納　付　額	備　　　考	
	円	円	円