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限度額適用認定証

保険診療の自己負担額が自己負担限度額を超える場合は、医療機関等の窓口に「限度額適用認定証」等を提示すると、自己負担額がそれぞれ一つの医療機関について自己負担限度額までとなります。
限度額適用認定証は申請をした月の1日から有効のものが交付されます。

【注】入院療養および外来療養、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療が対象となります。また、柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術などは対象外です。


申請に必要なもの

限度額適用認定証申請書PDFファイル(44KB)

・国民健康保険被保険者証

・世帯主と診療を受ける方のマイナンバーのわかるもの
・転入した方は、転入前の市区町村の所得課税証明書

※国保税に滞納のある世帯の方は、交付できない場合がありますのであらかじめご了承ください。

(ただし、特別な事情があると認められた方は、別途「特別の事情に関する届出PDFファイル(37KB)」をご提出していただくことにより、保険証と同じ期限までの限度額適用認定証が交付されます。※有効期限が切れる毎に再度申請していただく必要がございます。)

 また、限度額適用認定証を紛失された場合は「限度額証再交付申請書PDFファイル(43KB)」により、再交付の申請が必要になります。


医療機関の窓口に「限度額適用認定証」を提示せずに自己負担限度額を超えて支払った場合や、複数の医療機関への支払いで自己負担限度額を超えた場合は、これまでどおり高額療養費の支給申請が必要となりますので、医療機関等発行の領収書と世帯主名義の通帳をあわせて持参してください。


・70歳未満の限度額認定証区分

上位所得1 限度額適用認定証
上位所得2 限度額適用認定証
一般1  限度額適用認定証
一般2  限度額適用認定証
非課税世帯 限度額適用・標準負担額減額認定証

※ 金額の詳細はこちらこのリンクは別ウィンドウで開きます

・70歳から74歳までの限度額認定証区分

現役並み所得者 Ⅲ × ×
現役並み所得者 Ⅱ 現Ⅱ 限度額適用認定証
現役並み所得者 Ⅰ 現Ⅰ 限度額適用認定証
一 般 × ×
低所得者Ⅱ 低Ⅱ 限度額適用・標準負担額減額認定証
低所得者Ⅰ 低Ⅰ 限度額適用・標準負担額減額認定証

※ 金額の詳細はこちらこのリンクは別ウィンドウで開きます

【注】70歳から74歳までの表中×の現役並み所得者Ⅲと一般の方は、保険証兼高齢受給者証で所得区分が確認できるため、「限度額認定証」は必要ありません。

※各区分の所得や自己負担限度額等についての詳細は「医療費が高額になったときこのリンクは別ウィンドウで開きます」のページをご覧ください。


 

問い合わせ先

担当 国保年金課国保給付係

電話 0173-35-2111

内線2353

内線2358

内線2359

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